Un número significativo de errores evitables se continúan produciendo en todas las naciones por insuficiencia de estructuras, culturas y procesos de seguridad del paciente. Existe evidencia de daño directo al paciente como resultado de estos déficits. Estudios sistemáticos han demostrado que no menos del 10% de las internaciones de agudos sufren algún tipo de daño, del cual una porción significativa debe considerarse evitable. La mayoría de los expertos coinciden en que en nuestro país esas variables pueden ser aún mayores, y que existen numerosas y concretas oportunidades para mejorarlas. También concuerdan en la dificultad para aprovechar esas oportunidades cuando no se dispone de la información y las metodologías necesarias.
La información práctica para la aplicación de estrategias de prevención de errores está hoy fuertemente dispersa a consecuencia de la diversidad de procesos y áreas funcionales implicadas, y del número de organismos y naciones que continuamente producen investigación sobre prácticas seguras. Como resultado de todos estos factores, las instituciones interesadas en la prevención de errores se enfrentan a una tarea compleja e incierta a la hora de seleccionar las intervenciones más eficaces y eficientes, lo cual además consume un tiempo extenso y valioso.
Teniendo en cuenta la relevancia del tema, y en respuesta a las dificultades citadas, hemos elaborado este estudio como recurso para una implementación ágil de iniciativas de prevención de errores. El trabajo reúne estrategias avanzadas para minimizar la ocurrencia de errores en una amplia variedad de procesos y actividades.
El presente estudio ha sido organizado en tres partes de acuerdo a la secuencia lógica de utilización de estos conocimientos. Así, la primera parte aborda conceptos y estrategias avanzadas para comprender la naturaleza de los errores y de ese modo diseñar intervenciones apropiadas y eficaces que conduzcan a su prevención. Incluye capítulos dedicados a la estructura de los errores, al análisis de los errores ocurridos, y al reporte interno de errores en establecimientos de salud. En cada caso se incluyen una descripción estructural, y los conceptos, estrategias e innovaciones experimentadas en los últimos dos años.
La segunda parte del estudio se concentra en conceptos y estrategias avanzadas para prevenir los errores a través de seis vías de intervención: la mejora de la comunicación, la adopción de culturas de seguridad, la acción sobre los factores humanos que conducen al error, las medidas de organización del personal, el recurso a metodologías sistémicas de mejora de calidad para prevención del error, y la promoción del trabajo en equipo como herramienta de seguridad del paciente. Las mismas se plasman en 22 líneas de actuación, entre las cuales las organizaciones han de seleccionar las más adecuadas a sus circunstancias y objetivos; aquí también, en cada una se incluyen una descripción estructural, y los conceptos, estrategias e innovaciones experimentadas en los últimos dos años.
Por último, una extensa tercera parte se enfoca en la prevención de errores específicos. En ella se presentan conceptos y estrategias avanzadas para la prevención de errores de identificación; la prevención de errores de diagnóstico; la prevención de errores asociados al uso de sistemas de información clínica; la prevención de errores de medicación; la prevención de fallos de rescate; la prevención de errores asociados a las alarmas y otro equipamiento médico; la prevención del olvido de materiales en el paciente quirúrgico; o la prevención de procedimientos en paciente, sitio o con técnica equivocada.
Formato: Impreso + Digital
Contenido
Este estudio ha sido elaborado en un formato ágil y sintético para favorecer su lectura eficiente. Su contenido es el siguiente:
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con las estructuras de los errores
Conceptos generales avanzados
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la prevención de errores cognitivos
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la prevención de errores no cognitivos
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la identificación de errores latentes
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la identificación y gestión de cuasi errores
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con el análisis de errores
Conceptos generales avanzados
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con el análisis de modos de fallos y efectos
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la adopción de conferencias de morbilidad y mortalidad
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con el uso de técnicas de storytelling
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con el análisis de causas raíz
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con el reporte interno de errores
Conceptos generales avanzados
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la adopción de sistemas de reporte interno
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con never events
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con las técnicas de comunicación abierta de errores
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la comunicación entre prestadores
Conceptos generales avanzados
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con el uso de protocolos de comunicación
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con el uso de metodologías read back
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la conciliación de medicamentos
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la comunicación en las transiciones y entregas
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la cultura de seguridad
Conceptos generales avanzados
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la implementación de planes institucionales de seguridad del paciente
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la implementación de una cultura de la equidad
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con el desarrollo de organizaciones que aprenden
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la adopción de red rules
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la ingeniería de factores humanos
Conceptos avanzados generales
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con el uso de listados de verificación
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con el uso de funciones forzosas
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con el diseño de espacios físicos
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la gestión de los recursos humanos
Conceptos generales avanzados
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la limitación de horas en actividad
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con los ratios de asignación de personal enfermero
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la organización de turnos
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con el uso de metodologías de mejora de calidad en seguridad del paciente
Conceptos generales avanzados
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la auditoría y el feedback
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con el benchmarking
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la mejora continua de calidad
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con el uso de vías clínicas
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con el uso de recordatorios
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con el trabajo en equipo
Conceptos generales avanzados
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la promoción del trabajo en equipo
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la implementación de equipos de respuesta rápida
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la implementación de equipos de seguridad del paciente
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la prevención de errores específicos
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la prevención de errores de identificación
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la prevención de riesgos asociados a las alarmas y otro equipamiento médico
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la prevención del olvido de materiales en el paciente quirúrgico
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la prevención de procedimientos en paciente, sitio o con técnica equivocada
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la prevención de errores de diagnóstico
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la prevención de errores asociados al uso de sistemas de información clínica
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la prevención de errores de medicación
Conceptos y estrategias avanzadas relacionadas con la prevención de fallos de rescate
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